Астма – школы для больных
Обзор: краткая разъяснительная работа (астма-школы), проводимая среди больных с бронхиальной астмой, снижает частоту их обращений в отделения неотложной помощи, но не улучшает клинические исходы.
ЦЕЛЬ
Оценить влияние краткой разъяснительной работы, проводимой сотрудниками медицинских учреждений среди больных с бронхиальной астмой (БА), на клинические исходы БА.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
Базы данных MEDLINE, EMBASE и CINAHL — поиск по ключевым словам: бронхиальная астма, затрудненное дыхание, обучение, самолечение; отобранные статьи, тезисы конференций, библиографические списки в публикациях об исследованиях по соответствующей тематике.
ОТБОР ИССЛЕДОВАНИЙ
Рандомизированные контролируемые испытания, включавшие взрослых больных с БА, в ходе которых медицинские сестры, фармацевты, работники медицинского просвещения или врачи кратко объясняли больным, каковы патофизиологические механизмы БА, как можно воздействовать на ее пусковые факторы и как принимать лекарственные препараты, но не проводили интенсивного обучения навыкам самолечения или коррекции медикаментозного лечения БА.
ВЫБОР ДАННЫХ
Уровень доказательности испытания, характеристики больных, виды вмешательств, клиническая база, критерии оценки клинических исходов БА (частота госпитализаций, обращений в отделение неотложной помощи, незапланированных посещений врача, показатели функции легких, применение пероральных кортикостероидов или лекарственных средств неотложной помощи, количество пропусков учебных занятий или работы, число дней с ограниченной активностью или плохим самочувствием), уровень получаемых знаний о БА.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Критериям включения отвечали 11 исследований. При мета-анализе результатов 3 исследований и обычном анализе 4 из 5 исследований, в которых результаты излагались в описательной форме, не было выявлено снижения частоты госпитализаций по поводу осложнений БА. В 4 исследованиях оценивалась частота обращений в отделения неотложной помощи, все они показали, что краткая разъяснительная работа среди больных снижала этот показатель. Мета-анализ данных 5 исследований не выявил снижения числа незапланированных посещений врача. В 2 исследованиях оценивалась функция легких, при этом улучшения функциональных показателей не отмечено. Ни в одном из 4 исследований, где регистрировалось применение различных лекарственных препаратов, никаких изменений в лечении после краткой разъяснительной работы не отмечено. В 6 исследованиях оценивались различные клинические исходы БА. В целом краткая разъяснительная работа не влияла на количество дней нетрудоспособности. В одном из этих исследований было показано, что она снижала число дней с приступами БА (с 73 до 52%; р<0,05), в 1 исследовании выявлено снижение числа жалоб на плохое самочувствие, в 1 исследовании отмечено увеличение частоты пропусков работы (в среднем с 0,47 до 0,86 пропущенных дней на 1 больного; р<0,05). В 1 исследовании показано, что ежегодная экономия средств при проведении краткой разъяснительной работы составляет 1913 долларов США на одного больного. В 4 из 6 исследований выявлено повышение уровня знаний о БА.
ВЫВОДЫ
Проведение краткой разъяснительной работы среди взрослых больных с бронхиальной астмой снижает частоту их обращений в отделения неотложной помощи, повышает уровень знаний, но не снижает частоту госпитализаций или посещений врача, не улучшает функцию легких, не влияет на количество применяемых лекарственных препаратов или симптоматику заболевания.
КОММЕНТАРИЙ
Почти во всех клинических рекомендациях по лечению БА подчеркивается целесообразность обучения больных. Теоретически всегда имеет смысл информировать больных об их заболевании. Однако при анализе публикаций, посвященных проблеме БА, P.G. Gibson et al. нашли сравнительно мало доказательств того, что проведение разъяснительной работы среди больных улучшает основные клинические исходы БА. Означает ли это, что такую работу следует прекратить?
Прежде чем вынести какое-либо решение, важно принять во внимание ограниченное количество исходных данных. Во-первых, при анализе 11 из 15 критериев оценки вывод сделан на основании лишь одного исследования. Во-вторых, при анализе 5 из 15 критериев оценки общее число больных было небольшим (<60 больных в группе вмешательства). В-третьих, влияние разъяснительной работы на критерии оценки, связанные с клиническими проявлениями БА и нарушением трудоспособности, было вполне благоприятным, хотя и статистически незначимым. Таким образом, анализируемые исследования могли быть недостаточно мощными, чтобы выявить клинически важный положительный эффект. Самым достоверным представляется вывод о том, что краткая разъяснительная работа, проводимая среди больных с БА, не влияет на частоту госпитализаций и посещений врача.
Хотя результаты этого обзора неутешительны, они вряд ли могут удивить, поскольку БА — это хроническое заболевание, при котором для достижения наилучших возможных результатов лечения требуется активное участие больного. Изменить роль больного в процессе лечения с пассивной на активную невозможно без изменения стереотипов поведения как самих больных, так и врачей. С этой точки зрения проведение краткой разъяснительной работы не может быть успешным. Наилучшие результаты достигаются, когда такие разъяснения сочетаются с другими немедикаментозными вмешательствами, например больным помогают изменить поведение, учат справляться с различными проблемами, связанными с наличием БА, обеспечивают постоянную психологическую поддержку. Результаты представленного обзора вовсе не указывают на необходимость прекращения разъяснительной работы среди больных с БА, они лишь свидетельствуют о том, что врачу не стоит полагаться исключительно на этот метод. Необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы определить, какие дополнительные немедикаментозные вмешательства (в том числе и обучение навыкам самолечения) будут наиболее эффективны.
Paul G. Shekelle
RAND Santo Monica, California, USA
КОММЕНТАРИЙ ДОКТОРА В.Н. СОЛОПОВА
Государство в надежде на сокращение медицинских расходов пытается развивать образовательные программы типа «астма-школ», уповая на лозунг «Помоги себе сам!» Но это миф типа незабвенной «продовольственной программы» застойных лет! И данный обзор это подтверждает. К тому же, как выясняется, течение и исход болезни не зависит от повышения уровня знаний астматика. Поэтому, на мой взгляд, целесообразнее средства, отпускаемые на развитие астма-школ, распределять на обеспечение малоимущих лекарствами. А если называть вещи своими именами, то содержание за государственный счет огромного штата научных и медицинских работников и всякого рода научно-исследовательских институтов ради внедрения элементарных программ медицинского «ликбеза» по заграничному образцу (равно как и переписывания их медицинских программ) – неразумное для России расточительство. Для этого достаточно иметь небольшой коллектив квалифицированных переводчиков.