Астма – школы для больных

Обзор: краткая разъяснительная работа (астма-школы), проводимая среди больных с бронхиальной астмой, снижает частоту их обращений в отделения неотложной помощи, но не улучшает клинические исходы.

ЦЕЛЬ

Оценить влияние краткой разъяснительной работы, проводимой сотрудниками медицинских учреждений среди больных с бронхиальной астмой (БА), на клинические исходы БА.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

Базы данных MEDLINE, EMBASE и CINAHL — поиск по ключевым словам: бронхиальная астма, затрудненное дыхание, обучение, самолечение; отобранные статьи, тезисы конференций, библиографические списки в публикациях об исследованиях по соответствующей тематике.

ОТБОР ИССЛЕДОВАНИЙ

Рандомизированные контролируемые испытания, включавшие взрослых больных с БА, в ходе которых медицинские сестры, фармацевты, работники медицинского просвещения или врачи кратко объясняли больным, каковы патофизиологические механизмы БА, как можно воздействовать на ее пусковые факторы и как принимать лекарственные препараты, но не проводили интенсивного обучения навыкам самолечения или коррекции медикаментозного лечения БА.

ВЫБОР ДАННЫХ

Уровень доказательности испытания, характеристики больных, виды вмешательств, клиническая база, критерии оценки клинических исходов БА (частота госпитализаций, обращений в отделение неотложной помощи, незапланированных посещений врача, показатели функции легких, применение пероральных кортикостероидов или лекарственных средств неотложной помощи, количество пропусков учебных занятий или работы, число дней с ограниченной активностью или плохим самочувствием), уровень получаемых знаний о БА.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Критериям включения отвечали 11 исследований. При мета-анализе результатов 3 исследований и обычном анализе 4 из 5 исследований, в которых результаты излагались в описательной форме, не было выявлено снижения частоты госпитализаций по поводу осложнений БА. В 4 исследованиях оценивалась частота обращений в отделения неотложной помощи, все они показали, что краткая разъяснительная работа среди больных снижала этот показатель. Мета-анализ данных 5 исследований не выявил снижения числа незапланированных посещений врача. В 2 исследованиях оценивалась функция легких, при этом улучшения функциональных показателей не отмечено. Ни в одном из 4 исследований, где регистрировалось применение различных лекарственных препаратов, никаких изменений в лечении после краткой разъяснительной работы не отмечено. В 6 исследованиях оценивались различные клинические исходы БА. В целом краткая разъяснительная работа не влияла на количество дней нетрудоспособности. В одном из этих исследований было показано, что она снижала число дней с приступами БА (с 73 до 52%; р<0,05), в 1 исследовании выявлено снижение числа жалоб на плохое самочувствие, в 1 исследовании отмечено увеличение частоты пропусков работы (в среднем с 0,47 до 0,86 пропущенных дней на 1 больного; р<0,05). В 1 исследовании показано, что ежегодная экономия средств при проведении краткой разъяснительной работы составляет 1913 долларов США на одного больного. В 4 из 6 исследований выявлено повышение уровня знаний о БА.

ВЫВОДЫ

Проведение краткой разъяснительной работы среди взрослых больных с бронхиальной астмой снижает частоту их обращений в отделения неотложной помощи, повышает уровень знаний, но не снижает частоту госпитализаций или посещений врача, не улучшает функцию легких, не влияет на количество применяемых лекарственных препаратов или симптоматику заболевания.

КОММЕНТАРИЙ

Почти во всех клинических рекомендациях по лечению БА подчеркивается целесообразность обучения больных. Теоретически всегда имеет смысл информировать больных об их заболевании. Однако при анализе публикаций, посвященных проблеме БА, P.G. Gibson et al. нашли сравнительно мало доказательств того, что проведение разъяснительной работы среди больных улучшает основные клинические исходы БА. Означает ли это, что такую работу следует прекратить?
Прежде чем вынести какое-либо решение, важно принять во внимание ограниченное количество исходных данных. Во-первых, при анализе 11 из 15 критериев оценки вывод сделан на основании лишь одного исследования. Во-вторых, при анализе 5 из 15 критериев оценки общее число больных было небольшим (<60 больных в группе вмешательства). В-третьих, влияние разъяснительной работы на критерии оценки, связанные с клиническими проявлениями БА и нарушением трудоспособности, было вполне благоприятным, хотя и статистически незначимым. Таким образом, анализируемые исследования могли быть недостаточно мощными, чтобы выявить клинически важный положительный эффект. Самым достоверным представляется вывод о том, что краткая разъяснительная работа, проводимая среди больных с БА, не влияет на частоту госпитализаций и посещений врача.
Хотя результаты этого обзора неутешительны, они вряд ли могут удивить, поскольку БА — это хроническое заболевание, при котором для достижения наилучших возможных результатов лечения требуется активное участие больного. Изменить роль больного в процессе лечения с пассивной на активную невозможно без изменения стереотипов поведения как самих больных, так и врачей. С этой точки зрения проведение краткой разъяснительной работы не может быть успешным. Наилучшие результаты достигаются, когда такие разъяснения сочетаются с другими немедикаментозными вмешательствами, например больным помогают изменить поведение, учат справляться с различными проблемами, связанными с наличием БА, обеспечивают постоянную психологическую поддержку. Результаты представленного обзора вовсе не указывают на необходимость прекращения разъяснительной работы среди больных с БА, они лишь свидетельствуют о том, что врачу не стоит полагаться исключительно на этот метод. Необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы определить, какие дополнительные немедикаментозные вмешательства (в том числе и обучение навыкам самолечения) будут наиболее эффективны.

Paul G. Shekelle
RAND Santo Monica, California, USA

КОММЕНТАРИЙ ДОКТОРА В.Н. СОЛОПОВА

Государство в надежде на сокращение медицинских расходов пытается развивать образовательные программы типа «астма-школ», уповая на лозунг «Помоги себе сам!» Но это миф типа незабвенной «продовольственной программы» застойных лет! И данный обзор это подтверждает. К тому же, как выясняется, течение и исход болезни не зависит от повышения уровня знаний астматика. Поэтому, на мой взгляд, целесообразнее средства, отпускаемые на развитие астма-школ, распределять на обеспечение малоимущих лекарствами. А если называть вещи своими именами, то содержание за государственный счет огромного штата научных и медицинских работников и всякого рода научно-исследовательских институтов ради внедрения элементарных программ медицинского «ликбеза» по заграничному образцу (равно как и переписывания их медицинских программ) – неразумное для России расточительство. Для этого достаточно иметь небольшой коллектив квалифицированных переводчиков.

Астма и алкоголь. Главный враг астматика

Главный враг астматика

Главное в образе жизни любого человека занимает питание. И для большинства людей основной набор продуктов является довольно похожим – крупы, овощи, мясо, продукты животноводства (молоко, яйца и пр.). Так же как и потребляемые напитки – вода, растительные настои (чай, кофе и пр.), напитки, получаемые методом микробного (йогурт и пр.) и грибкового брожения (кефир и пр.). И лишь алкоголь занимает обособленное место. Ну, а в выборе продуктов у каждого человека имеются собственные предпочтения, из которых обычно и складывается индивидуальный рацион. Кто-то не ест мяса, кто-то злоупотребляет алкоголем, а кто-то вообще является ярым вегетарианцем или веганом (о том, чем отличаются веганы от вегетарианцев, можно почитать в интернете). Для здоровых людей рацион складывается, как правило, из личных предпочтений. А вот людям с хроническими недугами приходится подстраиваться в этом вопросе под показания и противопоказания для каждой конкретной болезни. Для этого и существуют врачи-диетологи и набор из десятка основных диет. Про которые в настоящее время, увы, почти никто не помнит и никто их не придерживается. Правда, существует еще и ряд абсолютных и относительных противопоказаний в рационе людей-хроников. Ну, а посколько наши публикации посвящены астме, будем говорить о противопоказаниях касательно этой болезни. Итак, что же противопоказано астматикам из того, что люди едят и пьют? Начнем с главного врага. Запомните: главный враг астматика – АЛКОГОЛЬ! Причем алкоголь в любом виде – от пива и вина до самогона и водки.
В 80-х годах прошлого столетия в научной литературе совершенно неожиданно появился термин “ресторанная астма”. Когда после банкетов, фуршетов и прочих мероприятий с обильной едой и выпивкой субъекты с астмой прямиком попадали в реанимацию. Причем не сразу, а через некоторое время. По этому вопросу было много споров – в чем причина? В обильной еде, продуктах питания, алкоголе или в сочетании всего этого. Не будем вдаваться в подробности, а скажем сразу: основная проблема была в алкоголе, хотя все остальное, например, переедание за праздничным столом было вполне существенным отягощающим фактором.
Как раз в эти годы я работал в государственной медицине, и на одном из дежурств мне пришлось полночи откачивать пациентку, попавшую в состояние астматического статуса (что это такое, можете тоже почитать в интернете). В реанимацию ее перевести не удалось из-за отсутствия мест, так что дежурство это я запомнил надолго. А когда все утряслось, выяснилось, что буквально за 3-4 часа до этого происшествия группа молодежи из двух смежных палат, как говорят, “втихаря” отмечала поздним вечером день рождения с алкоголем. Не знаю, как сейчас обстоят дела в стационарах минздрава, но в те годы пациентам больниц жилось весьма привольно. А впавшей в астматический статус “героине” хватило-то всего стакана вина, чтобы запомнить эту больничную ночь на всю жизнь. Как потом она рассказывала, вначале она отказывалась от выпивки, но рядом сидящий кавалер с видом знатока заверил ее, что алкоголь расслабляет все, в том числе и бронхи. Правда, через час после “расслабления” и окончания праздненства у ней началась одышка, появились хрипы, свисты и тяжелое удушье, а еще через полчаса – к моменту моего появления в качестве дежурного врача, появились уже и признаки кислородной недостаточности. В конечном итоге четыре с лишним часа неотложных мероприятий сделали свое дело, и все закончилось благополучно. А если бы такое произошло не в больнице, а дома во время застолья, все могло бы закончиться весьма грустно. Поэтому запомните: астма и любой алкоголь – вещи несовместные! Почему? Об этом мы поговорим далее.

Алкоголь растворяет мембраны клеток

Алкоголь вреден (даже очень!) людям с астмой? Но для начала сделаю маленькое вступление. Думаю, многие слышали, что человек на 75-85% состоит из воды. То есть, если 75-килограмовое тело высушить, то весить оно будет 15-20 кг. По сути человеческое тело – резервуар для жидкости, основу которой составляет вода. Но вряд ли у кого-то возникал вопрос, а почему же она, образно говоря, не вытекает? Вытекла вода и нет человека – одна мумия! А не вытекает вода из тела, органов и тканей потому, что снаружи все клетки покрыты слоем особого жира, расположенного как частокол забора, и называется этот жир фосфолипидами. Потому люди и не высыхают даже под палящим солнцем в пустыне, и вода из них “не вытекает”, да и с дождем не попадает внутрь. Вот так!
Но все же знают прекрасно, что жир хорошо растворяется в СПИРТЕ, и фосфолипиды наружных мембан клеток – не исключение. Думаю многие замечали, что хронические алкоголики обычно все выглядят высохшими и тощими. Ну, а обычные любители выпить после хорошой гулянки в похмелье пьют рассол. Потому что спирт повреждает мембраны и клетки организма, и они теряют воду и электролиты. Поэтому рассол и способствует пополнению водно-электролитного баланса и улучшению самочувствия в похмелье.
Особенно много липидов в головном мозге и печени, потому-то хронические алкоголики страдают вначале от цирроза печени, а впоследствии и от умственных расстройств. Ведь, как известно, мыслительный процесс в головном мозге осуществляется с помощью проведения электрических импульсов, и фосфолипидная “изоляция” клеток даже от стакана водки повреждается, в проводящих структурах возникает “замыкание”, и человек начинает, мягко говоря, делать что попало. Конечный эффект зависит от массы тела и количества выпитого, и закончиться может даже смертью. Но не будем о грустном. Перейдем к астме.
У людей с астмой основная проблема – воспалительный процесс на слизистых оболочках легких и часто других органов. При воспалении клетки слизистых повреждаются, вода из них протекает в межклеточное пространство и нос с бронхами “закладывается”. К тому же, от избытка жидкости в слизистой оболочке на ее поверхности “разбухает” слизь (как холодец) и просвет мелких бронхов закупоривается “стекловидными” пробками, которые выглядят как червячки. Их еще называют “спиралями Куршмана”. Если площадь закупорки большая, развивается ситуация, которую называют “запертое” легкое. Человек попадает в реанимацию и погибает. Но это еще не все!

Проблемы для астмы от “умеренной” дозы

Без горячительных напитков не обходится ни один праздник и торжество, равно как и поход в ресторан или поездка на отдых. И поэтому полезно знать о том, что может грозить астматику – любителю выпить. С алкоголиками все понятно: запой, белая горячка, снижение интеллекта до единственной потребности – где достать выпить, цирроз печени (иногда даже рак), кома и путь в мир иной (которого не существует…, но – это секрет!).
А что же происходит с астматиками – потребителями умеренных доз по разным поводам? Сразу определимся, что же такое умеренная доза? Считается что не приносящая существенного вреда здоровью доза алкоголя составляет 30-35 мл 40% напитка или соответственно около 120-150 мл вина (то есть один бокал) в зависимости от его крепости. Но это касается людей здоровых. Если же говорить о людях с астмой, то даже такая доза при определенных обстоятельствах может принести вред. В чем же он выражается?
Как известно одим из способов согреться является выпивка. Это связано с тем, что алкоголь расширяет самые мелкие сосуды каппилярного русла. Но этот же механизм – расширение мелких сосудов и повышение проницаемости каппиляров – лежит и с основе отека слизистой верхних дыхательных путей и бронхов с усугублением бронхиальной обструкции, что может привести к обострению астмы – появлению кашля, одышки и даже приступов удушья. Попутно обостряется аллергический ринит, коньюктивит и прочее. Полбутылки вина в ресторане за обедом может хватить для возникновения того самого феномена под названием “ресторанная астма”, когда после сытного обеда и выпивки люди попадают в реанимацию или стационар по скорой помощи. Расширение сосудов микроциркуляторного русла может привести к обострению кожных проблем, таких как атопический дерматит, нередко супутствующий астме. И вообще-то, нужно знать, все, что происходит на кожных покровах является “зеркалом” того, что происходит на слизистых внутренних органов.
Кроме расширения периферических сосудов, алкоголь приводит к выбросу в пищеварительный тракт чрезмерных количеств гистамина – основного воспалительного агента астмы и аллергии. И это тоже приводит к усугублению всех вышеперечисленных проблем. Правда, в этом случае наблюдается инерция во времени – от употребления до обострения. И дня через два-три, астматик уже и забыл про выпитые полстакана водки и недоумевает, с чего это вдруг ему стало хуже. И это еще не все неприятности, о которых мы продолжим разговор далее.

Алкоголь и кандидоз

Как мы уже говорили, алкоголь убивает алкоголиков, у которых нарушается водно-электролитный баланс, развивается дистрофия, цирроз печени и рак, атрофируются мозги и все это прерывает их жизненный цикл. А вот у астматиков алкоголь вызывает обострения, поскольку повреждает липидную оболочку клеток, увеличивая проницаемость их мембран, что приводит к усугублению воспалительного процесса в бронхиальном дереве со всеми вытекающими отсюда последствиями. Апофеозом злоупотребления спиртным, как мы уже говорили, является так называемая “ресторанная астма” у астматиков, приводящая их в реанимацию или в морг. Ну, это, читатели уже знают. А вот о чем еще они не догадываются, это то, что нарушение целостности липидной оболочки клеток способствует проникновению в них грибков молочницы – кандиды – которая, врастая в слизистые оболочки пищеварительного тракта и дыхательных путей приводит к трудноизлечимому заболеванию – кандидозу. Кандидоз, вызывающий массу проблем, неприятен и тем, что еще в большей мере стимулирует антителообразующие процессы в иммунной системе организма, расширяя спектр аллергенов, к которому астматик становится чувствительным. Многие из астматиков сталкивались со случаями появления молочницы в полости рта после назначения гормональных ингаляторов. Это происходит от подавления гормонами местного иммунитета. Алкоголь же усиливает эти процессы во много раз. И мне лично приходилось сталкиваться со случаями, когда у астматика на видимых слизистых буквально живого места не оставалось. Так что, задумав выпить чего-нибудь горячительного, сто раз подумайте, а стоит ли оно этого. Причем интересно, что крепкий алкоголь кандиду вначале убивает, но потом создает условия для еще большего ее размножения и прогрессирования кандидоза. Я не буду останавливаться на таких мелочах, как сульфиды и прочие добавки в вине, которые тоже негативно влияют на течение астмы – об этом говорят многие, обсуждая вопросы диеты. Может возникнуть вопрос: а что же делать за праздничным столом? Ну, есть безалкогольное вино, безалкогольное пиво и прочие напитки. Но не забывайте, что это все продукты ДРОЖЖЕВОГО брожения, тоже способствующие размножению кандид. Да и к тому же безалкогольное вино и пиво, как и кофе без кофеина, – это как резиновая женщина (да простят меня читатели за это сравнение!). Хотя я по этому поводу даже как-то написал афоризм “Три этапа деградации мужчин”.

Первый – кофе без кофеина.
Второй – безалкогольное пиво.
А третий – резиновая женщина…

Грустно? Да, наверное, но что же делать, – спросите вы? Ответ прост: воздержание и умеренность во всем. Как написал Державин, “…блаженство не в лучах порфир, не в вкусе явств, не в неге слуха, но в здравьи и спокойстве духа! Умеренность – есть лучший пир!”

Виктор Солопов, пульмонолог, кандидат медицинских наук